WNIOSEK
 O  WYDANIE  DECYZJI  O  WARUNKACH  ZABUDOWY
I  ZAGOSPODAROWANIA  TERENU

............................................................................................................................
Nazwisko i imię wnioskodawcy lub nazwa instytucji oraz  adres, telefon

............................................................................................................................
............................................................................................................................
Zwracam się z prośbą o wydanie decyzji o warunkach zabudowy  i zagospodarowania terenu dla zamierzonej inwestycji pod nazwą:

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

Miejsce lokalizacji inwestycji, numer katastralny działki, adres:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Inwestor: .................................................................................................................
............................................................................................................................
Adres inwestora: .....................................................................................................
............................................................................................................................

I. Funkcja i sposób zagospodarowania terenu oraz charakterystyka zabudowy i zagospodarowania terenu:.............................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

II. Podstawowe parametry charakteryzujące inwestycję:

1.	Wymiar rzutu poziomego:......................................................................................................

2.	Powierzchnia zabudowy:........................................................................................................

3.	Kubatura:.........................................................................................................

4.	Rodzaj podpiwniczenia (w całości, częściowo):......................................................................................................

      ............................................................................................................................

5.	Głębokość posadowienia:...................................................................................................

6.	Ilość kondygnacji:.....................................................................................................

7.	Konstrukcja obiektu:............................................................................................................

8.	Wielkość zapotrzebowania na:

a)	wodę:..............................................................................................................

b)	energię elektryczną:......................................................................................................

c)	gaz (na cele grzewcze i cele bytowo gospodarcze):...................................................................................................

d)	sposób odprowadzania i oczyszczania ścieków:...........................................................................................................

9.	Inne potrzeby w zakresie infrastruktury   
    technicznej:......................................................................................................

10.	Sposób unieszkodliwiania odpadów (w szczególnych przypadkach):.................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

11.	Charakterystyka parametrów technicznych inwestycji , dane charakteryzujące jej wpływ  na środowisko lub jego wykorzystanie /w przypadku braku obowiązku wykonania raportu oddziaływania na środowisko/:

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

                                                                                      ...............................................
                                                                             podpis

/miejsce na opłatę skarbową/

Załączniki:

1/  2egz. oryginalnych kopii mapy zasadniczej zawierającej określenie granicy terenu objętego wnioskiem i najbliższe otoczenie tego terenu; z naniesioną planowaną inwestycją /obiekty, sieci/ wraz z oryginałem wypisu z rejestru gruntów.

2a/  3egz. kserokopii map z oznaczeniem obrysu inwestycji kolorem czerwonym / w celu uzgodnienia z innymi organami i instytucjami /

2b/  4 egz. kserokopii map dla przedsięwzięcia mogącego znacząco oddziaływać na środowisko oraz  3egz.  raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko wraz z kopią postanowienia ustalającą jego zakres.

3/  Po jednym egz. zapewnień lub warunków technicznych dostawy mediów z zaznaczeniem miejsca przyłączenia do sieci miejskich / woda, gaz, energia elektryczna, ciepło odprowadzenie ścieków, sanitarnych i wód deszczowych, telekomunikacja itp./.

4/  Upoważnienie inwestora do działania w jego imieniu wraz z opłatą skarbową 15 zł.

5/  Uzgodnienie określające miejsce i warunki włączenia  do istniejącej lub projektowanej drogi dla planowanej inwestycji.

6/  Informacja o opłatach skarbowych:
-	złożenie wniosku – 5,00 zł.
-	za każdy załącznik  - 0,50 zł.
-	za wydanie decyzji – od 38 zł do 228 zł.

Opłaty nie pobiera się w sprawach związanych z budownictwem mieszkaniowym, szkolnym oraz obiektów przeznaczonych na cele naukowe, kulturalne, publiczne – zwolnionych z opłat na podstawie Ustawy z dnia 09 września 2000 – o opłacie skarbowej /Dz.U Nr 86. Poz. 960 z 2000r/.